重症肝病的营养评价和营养支持
　　　　　　　　　　　首都医科大学附属北京佑安医院　　孟庆华

　　重型肝炎/肝衰竭是肝炎研究的热门领域之一，主要有以下原因：一是重型肝炎/肝衰竭是病毒性肝炎中最严重的一种类型。在中国称之为重型肝炎，主要由乙肝病毒引起，其发病率约占全部肝炎的0.2％－0.5％，以起病急，进展快，病情重，治疗难，费用高，病死率高而著称。在国外称之为肝衰竭，主要见于酒精性肝病和药物性肝病。二是迄今为止虽然关于重型肝炎/肝衰竭的定义、病因、发病机制、诊断及治疗研究较多，但是存在的学术分歧也较明显，突出表现在目前尚无国际通行的重型肝炎/肝衰竭定义和分型标准，发病机制远未阐明，治疗上成熟的方法及手段亦不多。
　　在重型肝炎的治疗中，已往对药物的依赖性过重，片面重视贵重药物的使用，忽视了基本的营养支持，以至于贻误病情。营养和代谢的损害既可以发生于肝功能代偿良好的病人，也是终末期肝病病人的一个主要并发症，在重型肝炎病人中则表现的更为明显，已成为影响病人短期和长期生存率的一个明确危险因素。导致重型肝炎病人营养不良的因素很多，营养不良在重型肝炎中也非常常见，不仅可以严重削弱肝脏的储备和再生能力，而且作为一个明确、独立的危险因素显著提高肝脏相关手术的病死率。
一、国外对重型肝炎营养治疗的研究现状
　　国外对肝衰竭营养评价和支持的研究最早始于1975年。Li SD等发现暴发性肝衰竭患者普遍存在渐进性营养不良和肌肉消耗，不予以营养干预将增加感染几率和病死率。Chanda S等指出营养因素对肝细胞的再生有至关重要的作用。Schneeweiss等研究发现尽管急性肝衰时80% -85%肝细胞丧失，但未见代谢率下降反而上升。研究表明，体温升高0.6℃、供糖所致的生热作用、腹水所致的呼吸动作增加等虽可增加静息能量消耗（REE），但难以解释REE增高30%； REE增高的原因作者认为最可能是有如败血症或细胞因子作用所介导的对严重肝病本身的急性期反应，说明肝病病人对能量的需求是增加的。日本学者对肝硬化患者进行8年的追访认为非蛋白呼吸商（NPRQ）降低者生存率下降，静息能量消耗（REE）在正常范围内者比REE降低及升高者生存率高。Taddaki Yokoyama等在D-氨基半乳糖诱导兔子肝衰竭模型的研究中发现：肝衰竭模型制作1小时后糖异生，三羧酸循环和线粒体电子传递链能力下降；4小时后氨基酸代谢和尿素循环被严重削弱；8小时后糖异生转换为糖酵解；12小时后氨基酸代谢被广泛抑制，ATP产生从线粒体氧化磷酸化逐步转化为糖酵解。
　　重型肝炎蛋白质－能量不良（protein-energy malnutrition，PEM）非常普遍，同时多伴发肝性脑病，饮食中的蛋白质被严格控制在一个非常低的水平，这就给病人增加蛋白质和能量摄入带来困难。支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）最初用于治疗氨基酸和神经递质失衡导致的肝性脑病（hepatic encephalophy，HE），BCAA主要在骨骼肌代谢，较少增加肝脏负担，而且富含精氨酸，可以降低芳香族氨基酸水平。最近研究发现口服富含支链氨基酸的膳食，尤其是夜间加餐可以改善葡萄糖耐受不良，经过一周治疗，NPRQ可显著升高，脂肪氧化可明显下降，患者氮平衡和能量代谢状态可得到一定程度的改善。
　　在营养的供给方式上学者们认为肠内营养是主要的营养支持途径，但当病人因各种原因不能或不愿正常进食，存在营养不良或有营养不良风险时，肠外营养可以在提供宝贵的能量，在改善营养状态及维持生命方面发挥重大的作用。
二、我国重型肝炎营养状态的研究现状
　　国外对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计，只要HBV携带者过去无明显肝病发作史，本次发病为急性起病，即可列入急性肝衰竭范畴。我国与国外分类的差异在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。作者认为强调肝炎慢性化和重型化的连续发展过程作疾病诊断更符合我国国情。在重型肝炎的营养评价及支持方面可以从国外关于肝硬化代偿期/失代偿期的研究中借鉴一些经验。
　　我国学者范春蕾等报道，慢重肝患者REE低于正常预计值。慢重肝呼吸商（RQ）和非蛋白呼吸商（NPRQ）显著低于急性肝炎组；碳水化合物氧化率显著低于急性肝炎，而脂肪氧化率显著高于急性肝炎。表明慢重肝患者处于低能量代谢状态，存在糖类代谢障碍，只能通过加强脂肪动员供能。杨芊等对慢性重型肝炎氨基酸谱进行研究认为：以酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸这三种芳香族氨基酸增加最为显著，而亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种支链氨基酸明显下降，BCAA/AAA比值下降到1.15，且重型肝炎肝性脑病程度可能与氨基酸浓度存在正相关关系。宋建新等对143例慢重肝患者分为三组进行对比研究。A组：肝病综合治疗加肠内、肠外营养治疗；B组：综合治疗加肠外营养（白蛋白、复合氨基酸、脂肪乳、复合维生素）；C组：综合治疗加肠内治疗（匀浆膳）。A方案在降低转氨酶和黄疸及提高蛋白含量方面效果最好，显效率明显高于另两组，C组略好于B组。我们对慢性重型肝炎的研究提示以下两点：
　　1.慢重肝膳食营养摄入不足
　　尽管我国是肝炎大国，许多患者常年患病，但是膳食营养知晓率极低。我们曾对56位病人及家属做问卷调查，家庭成员注射乙肝疫苗占58.9％，家庭消毒知识了解率仅17.9％，认为肝病不能吃牛、羊肉者为20％，每周吃一餐鱼者不足30％，94％的病人每日进食蔬菜0.25-0.5公斤，绿色蔬菜较少。对76例慢重肝患者入院时膳食摄入进行调查，结果显示：97%的患者能够不同程度地经口摄入饮食，86%以上的患者能够摄入一定量的植物性食物（粮食和蔬菜水果类），只有47%的患者能够摄入少量的动物性食物（蛋奶肉类），77%的患者能够摄入一定量的植物油，但平均摄入量为7.40克/日，显著低于正常人（大于30克/日）。膳食摄入的能量（62.56±31.21）%、脂肪（51.68±41.89）%、蛋白质（56.17±30.12）%、碳水化合物（66.36±36.19）%。说明慢性重型肝炎患者的膳食结构是以植物性食物为主，缺乏优质蛋白质来源；脂肪摄入严重不足，能量的摄入仅是正常人的50%－60％。
　　营养失衡不仅表现在三大营养物质中，微量元素和矿物质也存在这种现象。我们的研究发现患者微量元素与标准供给量比较，硒、膳食纤维、钾、钙、维生素E、B族维生素、维生素A、维生素C、锌等仅为标准供给量的30%-40％左右。由此可以看到，重型肝炎患者营养摄入严重不足，三大营养物质及微量元素远远低于正常水平，不利于肝脏的储备和再生，对于降低并发症的发生，改善预后非常不利。
　　2．慢重肝能量代谢失衡
　　一直以来，能量消耗沿用Harris-Benedict公式乘以一定的应激系数来估算。但不能准确的预测患者的能量需求。近年来，间接测热法较多地应用于烧伤及肿瘤患者，国外主要是针对酒精性肝硬化的研究，我们应用能量代谢测定仪测定了55例慢重肝早、中期患者静息能量消耗（REE）的情况，实测值20.41±8.88kcal/(kg﹒d)，预计值 22.81±2.14 kcal/(kg﹒d) ( p=0.017)。三大营养物质氧化供能比例分别为：碳水化合物（CHO）占61.54±49.19%、蛋白质(PRO)占41.52± 39.05%、脂肪(FAT)占42.97±52.36%。提示慢重肝患者趋向于低代谢状态。三大营养物质的氧化比例发生了明显变化，从三大营养物质的摄入与消耗情况来看，碳水化合物的摄入明显多于消耗，反映摄入的碳水化合物不能得到有效的氧化。相反，蛋白质与脂肪的消耗要多于其摄入。
三、重型肝炎营养研究面临的困惑
　　国内外对感染、创伤、术后危重症病人的营养评价和营养支持有不少研究报道，对营养评价的方法和支持治疗能够有良好的共识。然而，重型肝炎特别是慢性重型肝炎的肝功能异常使其在评价指标方面不能直接应用原有评价标准，肝病病人的营养评价存在诸多困惑。
　　1．单一方法不能评判重型肝炎患者的营养状态
　　直接人体测量法：方便、经济。主要用于分析瘦组织群以及脂肪贮存情况。常使用臂肌围(AMC)、上臂围(AC)和三头肌皮褶厚度（TSF）。测量不受腹水和下肢水肿的影响，适用于所有肝病患者。但这些指标多在营养不良发生数月后方出现变化，故敏感性较低。国外对肝硬化患者营养不良评价也指出当利用体重和体质指数作为衡量标准时，由于液体负荷过多，容易估计过高。这就会引起对蛋白质-热能营养不良的患病率估计不足。
　　肌酐身高指数（CHI）：是衡量体细胞群中蛋白质的营养情况的灵敏指标。成人24ｈ尿肌酐排出量与瘦体组织(LBM)量一致。CHI不受水钠潴留的影响。若肾功能正常，无特殊感染等并发症，则该指标是评估肝硬化病人营养不良的灵敏指标。
　　主观综合性营养评估（SGA）：通过评估体重和饮食变化、消化道症状、皮下脂肪及肌肉减少等指标综合判断病人的营养状况。一方面主观印象易出现偏倚，另一方面食欲下降是肝病的主要症状之一，踝水肿常见于慢重肝的体征中，单一照搬SGA不适用于慢重肝，它缺乏量化性指标。
　　2．重型肝炎特点提示需要新的营养评价指标
　　重型肝炎除急性重型外，亚急性重型随着病程时间的延长，营养状态每况愈下，而慢重肝患者由于在长期慢性肝病基础上发生亚急性肝坏死，不仅恶心、腹胀、食欲不振等消化道症状导致营养物质的摄入不足，同时多数患者合并有胃肠道粘膜病变、感染等因素，又影响营养物质的吸收，加之蛋白质的氧化利用增加，尿氮排出增多。我们研究的初步结果表明，重型肝炎患者机体能量代谢处于负氮平衡状态。
　　肝脏是人体三大营养物质代谢的中心器官，肝脏的功能直接影响着营养指标评价的有效性。重型肝炎时存在以下几种情况①大多患者均伴有不同程度的液体潴留，如水肿、腹水等，对体重及AMC、AC、BMI、TSF等指标影响较大；②由于重型肝炎患者肝脏合成能力严重削弱，脾功能亢进明显，同时大量应用人血白蛋白，干扰了对患者营养状态的评价，故白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数不能准确反映患者的营养状态；③普遍存在胃肠道症状：恶心、呕吐明显，可发生胃肠道大出血等。④肝脏的损伤是长期、慢性的过程，病人个体化强，营养评判需呈阶段性。由此可见，传统的营养评判指标不能套用于重型肝炎病人。
　　3．建立肝病营养状态的评价体系
　　重型肝炎营养支持滞后于外科术后营养和内科危重症营养支持，迫切需要建立能够全面、准确的适用于重型肝炎患者的营养评价体系。用CHI及TRF评估肝硬化基础上的重型肝炎病人的营养状况较ALB、TSF、AMC及BMI更灵敏、准确，而TSF、AMC及BMI方便、经济，亦可反映病人的营养状况，但各参数均有其局限性。生物电阻抗法测定人体组成是一种无创、安全、简便、精确的测量方法，采用多频生物电阻抗方法测量人体成分，可以尽量排除体液因素干扰，有助于客观地评价机体组成与营养状况。国外研究证实，该方法能客观、准确地测定人体组成。
　　4．对营养支持治疗的探索
　　重型肝炎患者中营养不良发生率很高，腹水、胃肠道反应是营养不良的主要影响因素。营养控制，营养支持对于改善病人的预后和生活质量是非常重要的。我们对8例慢重肝患者（6例乙肝，2例酒肝）24小时连续能量代谢测定提示：晚间少量加餐可以降低机体对脂肪和蛋白质的消耗，进食富含支链氨基酸的食物还能够加强夜间蛋白质合成，改善营养不良和葡萄糖耐受，纠正氨基酸失衡；乙肝和酒肝基础病不同，其能量代谢特点不同；碳水化合物的摄入可迅速改变RQ值。另外，通过膳食补充抗氧化维生素：Va、Vc和Ve可以预防肝病的进展，推荐每天进食150－200g绿色蔬菜。锌的缺乏可以降低食欲及免疫功能，铁的过剩可以促进肝病的进展及纤维化，应严格限制富含铁的动物血制品的摄入，适量增加富含锌食物。对于不能通过饮食途径摄入足够的能量和蛋白质的患者，通过鼻饲补充标准要素膳是必要的，但是临床上只有极少病人能够通过鼻饲获得营养补充。对照研究证实鼻饲液体要素膳可以改善肝脏功能，提高生存率。尽管在何时开始肠内营养仍然存在争论，作者认为在应用一段时间的静脉营养之后应当尽早应用肠内营养支持，但是耐受性差成为主要的限制因素。只有在完全不可能通过口服及肠内补充营养时才应改为全肠外营养。