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第一届全国疑难重型肝病大会
第四届全国人工肝及血液净化学术年会2008年9月 江西 南昌 |
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主办单位 |
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·全国重型肝病及人工肝血液净化攻
关协作组
·中华医学会继续教育部
·中国肝炎防治基金会治疗及预防技
术咨询中心
·北京医药科学技术发展协会 |
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协办单位 |
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·南昌市人民政府卫生局
·南昌市第九医院 |
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支持单位 |
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·中华医学会肝病学分会
·中华医学会医学工程学分会
·中华护理学会传染病分会
·中国生物医学工程学会人工器官
分会
·中国医院协会血液净化中心管理
分会
·北京中美生物人工肝合作交流中心
·《胃肠病学与肝脏病学杂志》
·《实用肝脏病学杂志》
·《传染病信息》杂志
·《透析与人工器官杂志》
·《国际移植与血液净化杂志》
·《临床肝病》杂志
·《中华肝脏病杂志》
·《中华检验学杂志》
·《中华传染病学杂志》
·《中华实验和临床感染病杂志》
（电子版）
·《中国血液净化》杂志
·《生物医学工程与临床杂志》
·《医疗设备信息》杂志
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季大玺－多器官功能支持及发展方向 |
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多器官功能支持治疗及发展方向
季大玺 陶静
南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京大学医学院
急性肾衰（Acute renal failure，ARF） 是危重病患者多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的一部分．发生率逐年增长。MODS 是ICU患者最常见的死亡原因 。严重的感染和脓毒症休克则是 MODS 的主要致病原因。早在50年代肾脏替代治疗（Renal replacement therapies，RRT） 就被用于临床单纯替代肾脏功能，随着人们对ARF的认识日益发展，并逐步认识到ARF与其它器官功能衰竭的关系，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapies, CRRT） 问世，已成为一种新的肾脏替代治疗模式。CRRT可以用于高分解代谢和容量负荷过多的危重病患者，具有良好的血流动力学稳定性。近年来，CRRT作为一种体外循环血液净化方法（extracorporeal blood purification treatment, EBT）用于脓毒症患者除了清除过多的水分和代谢废物外，还可以清除炎症介质，调节免疫内稳态，从而将RRT的概念扩展到了ICU中危重病患者血液净化治疗。这一新概念的发展是与人们对于脓毒症的分子生物学认识程度相平行的。ARF已经不再是一种单一的临床综合征，而是MODS的一部分，EBT也不仅仅是单纯的肾脏替代治疗，而作为多器官功能支持（multiple organ support therapy, MOST） 应用于治疗MODS。
MOST治疗的理论基础
ICU 患者可能有多因素导致器官损伤，如外科手术，创伤后血流动力学不稳定，器官低灌注，菌血症和内毒素血症，脓毒症和脓毒症休克。这些原因都可能导致ARF，心衰，内皮细胞功能衰竭，肝衰，凝血功能紊乱，急性肺损伤（acute lung injury, ALI），成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS），骨髓功能抑制，酸碱平衡紊乱以及脑损伤等。MODS患者预后极差，死亡率高。这种情况下，ARF的治疗极为困难，患者的死亡率与其脏器衰竭数直接相关。因此临床治疗上要扩大EBT的治疗范围，从而降低损伤器官的数量，减轻疾病严重程度，改善内稳态和最终的预后。众所周知，ICU患者入院最初24小时的生理学状况（积分）可以预测患者预后，因此早期适当MOST治疗可以改善预后。实际上，EBT应该是MOST，而不是单一器官支持治疗。
MOST治疗临床实践
MOST治疗需要一个完善的治疗方法，作为不同治疗的共同平台，其任务在于：
·血液净化和肾脏支持
·控制体温
·控制酸碱平衡
·控制液体平衡
·心脏支持
·保护肺功能
·脑功能保护
·骨髓功能保护
·血液解毒和肝脏功能支持
·脓毒症、免疫调节和内皮细胞功能支持
第三次ADQI会议关于EBT在全身炎症反应综合征/脓毒症（SIRS/Sepsis）中的应用已经达成共识：一致同意用EBT治疗SIRS/Sepsis有一定的生物学理论基础，不伴有ARF的SIRS/Sepsis 已有充分证据显示CVVH治疗无效，血浆置换、高容量血液滤过（HVHF）或配对血浆滤过吸附（CPFA）显示了更有前景，并将在多中心随机对照实验中检验，单纯性ARF与ARF合并SIRS/Sepsis的患者应采用不同的治疗方式，难治性Sepsis休克的病人应考虑EBT治疗，根据实验目的选择合适的临床实验终点，EBT有多种技术，需要我们掌握每一种技术的优点和安全性，以便更好规范治疗方式和剂量。
MOST治疗的发展方向
EBT治疗SIRS、Sepsis和MODS已经是不争的事实，EBT可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性物质，排除异常代谢的产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。
近年，人们对Sepsis中免疫反应的变化有了新认识，Sepsis存在着免疫调节功能紊乱，早期存在过度分泌功能（炎症反应），以后免疫反应低下，解放军肾脏病研究所的工作已证实以HVHF能明显改善此种失常现象，重建机体免疫系统内稳状态。HVHF治疗Sepsis患者的疗程与机制与病程早晚有关，早期呈现免疫过度激化，循环中促炎细胞因子明显升高者，HVHF的清除效果可使病情改善，而在病程后期，免疫细胞呈低反应状态，HVHF的作用使免疫抑制状态得到改善（单核细胞的抗原提呈功能上升），此时疗效的机制已不仅仅是“清除细胞因子效应”，而是调节Sepsis的免疫功能失常。还有人报告HVHF能削弱初始TNF-α高峰，预防Sepsis相关的免疫麻痹状态，削弱单核细胞表面MHC II和CD14表达的抑制状态，改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力，减轻细菌肠内移位和内毒素血症。
结语
EBT作为一种MOST治疗技术已经在危重病救治中显示出它的独特疗效。尽管在许多情况下，EBT只是一种辅助措施，但在临床危重病救治技术中已经开辟了一条崭新的途径。对于ICU危重病患者单一的器官支持治疗已经不能满足临床的需要，EBT技术通过血液净化治疗多渠道干预、支持所有脏器功能，必将改善预后。我们需要打破思维定式，将单纯的RRT发展为EBT，再进一步发展为MOST，对Sepsis患者尤为重要。虽然在理论和技术上均有一定难度，但是MOST是今后危重病治疗学发展的方向。
（季大玺 陶静） |
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