2005年美国肝病学会关于急性肝衰竭诊疗现状（Position Paper ）要点
首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心 胡中杰 贾继东
急性肝衰竭的定义
被广泛接受的急性肝衰竭（ALF）的定义是既往无肝硬化者在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍（INR 1.5）及任何程度的意识改变（脑病）。对于有肝豆状核变性、垂直感染HBV者或自身免疫性肝炎，如果其疾病是在26周以内发现的，即使有肝硬化，也可包括在ALT内。
诊断和早期评估
1.诊断为ALF的患者应收入院并严密监测，最好是收入ICU（III）。
2.在对ALF患者进行病情评估过程中应尽早联系移植中心并对合适的患者做好转院的准备（III）。
3.应仔细寻找ALF的病因以指导进一步的治疗（III）。
明确病因和特异治疗对乙酰氨基酚所致的肝损害
4.对已知或怀疑为对乙酰氨基酚过量并在４小时以内的患者可在开始N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗前先使用活性炭（I）。
5.当对乙酰氨基酚的摄入量较大、血清药浓度较高或转氨酶不断升高等提示肝损害即将或已经正在发生时，应立即开始NAC治疗（II-1）。
6.对ALT可能由对乙酰氨基酚摄入所致，或对临床情况了解不够充分患者，也可使用NAC（III）。
蘑菇中毒
7.对已知或怀疑蘑菇中毒的ALF患者，可考虑使用青霉素G和水飞蓟素（III）。
8.对蘑菇中毒导致的ALF患者应列入肝移植名单，因为这常常是挽救患者生命的唯一手段（III）。
其它药物性肝损害
9.获取过去一年应用相关处方药、非处方药、草药和食物添加剂的详细资料（包括开始摄入时间、最近使用的剂量和持续时间）（III）。
10.尽可能了解非处方用药的成分（III）。
11.如果ALF有可能是药物的肝毒性引起，应停止使用所有的非必需用药（III）。
病毒性肝炎
12.甲型和乙型（以及戊型）病毒性肝炎相关的ALF应给予支持治疗，因为没有证据表明病毒特异性治疗是有效的（III）。
13.HBsAg阳性的患者应在化疗药物治疗前给予核苷酸类似物并持续至药物治疗结束后6个月以预防病毒再复制及病情的急性发作（III）。
14.如果已知或怀疑ALF是由水痘－带状疱疹病毒所致，应给予阿昔洛韦治疗（III）。
Wilson病
15.Wilson病诊断实验应包括血浆铜蓝蛋白、血清铜水平、尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值、裂隙灯找K-F环，如果能进行肝活检，可检测肝铜水平（III）。
16.由Wilson病引起的ALF患者应立即列入肝移植名单（III）。
自身免疫性肝炎
17.如果怀疑ALF是由自身免疫性肝炎导致的，应考虑进行肝穿刺活检以明确诊断（III）。
18.自身免疫性肝炎所致ALF患者应给予皮质激素治疗（强地松40-60mg/day）（I）。
19.即使已经开始使用皮质激素，患者也应列入肝移植名单（III）。
妊娠急性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）综合征
20.对妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征患者建议寻求产科的帮助，尽快终止妊娠（III）。
急性缺血性损伤
21.ALF患者如果有缺血性损伤的证据，应给予心血管的支持治疗（III）。
Budd-Chiari综合征
22.如果能除外恶性疾病，肝静脉栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征（II-3）。
恶性肿瘤细胞浸润
23. ALF患者如果既往有肿瘤病史或明显肝肿大，应考虑有肿瘤细胞浸润的可能。应进行影像学检查或肝活检以明确或排除诊断（III）。
不明病因
24. 如果经过大量评估仍不能明确病因诊断，应进行肝活检以鉴别那些有可能影响治疗策略的病因（III）。
治疗
综合治疗
25. 在脑病早期，应尽可能避免使用镇静药。乳果糖可以使用，但也要考虑到副作用肠胀气及其对随后的肝移植过程所产生的影响（II-2,III）。
26. III级或IV级脑病患者应将头抬高30度并施行气管插管（III）。
27. 躁狂或抽搐可给予苯妥英和低剂量苯二氮卓（III）。
28. 尽管各中心和专家们尚未达成共识，但对颅内压的监测主要是用于列入肝移植名单的患者（III）。
29. 如果没有颅内压监测设备，应对颅内高压的体征经常检查以早期发现脑疝的证据（III）。
30. 如果存在颅内高压，应给予甘露醇并考虑过度通气以暂时降低颅内压。但不推荐预防性使用，因为往往无效（I）。
31. 对难治性颅内高压，可考虑使用短效巴比妥盐（III）。
32. 不应使用皮质激素来控制ALF患者的颅内高压（I）。
感染
33. 应定期进行进行监测培养以尽早发现细菌和真菌感染，一旦发现应立即开始针对性的治疗（II-2,III）。
34. 可考虑进行预防性抗菌素和抗真菌治疗，但并无证据表明这能提高总体预后（II-2,III）。
凝血功能障碍
35. 对血小板减少症和/或凝血时间延长的补充治疗，仅推荐用于发生出血者或进行有创操作前（III）。
消化道出血
36. 对ICU中的ALF患者应预防性的给予H2受体阻断剂或质子泵抑制剂（或硫糖铝作为二线用药）以防止应激导致胃酸相关的消化道出血（I,III）。
血液动力学/肾衰竭
37. 应注意ALF患者的液体补充，保持充足的血管内容量（III）。
38. 如果需要对急性肾衰竭进行透析治疗，建议采用持续透析方式，而不推荐间歇透析方式（III）。
39. 血液动力学不稳的患者可考虑进行肺动脉插管以保证合适的补液量（III）。
40. 如果补液治疗不能使MAP维持在50-60mmHg，可使用全身性缩血管药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺，而不应使用血管加压素（III,II-1）。
代谢
41. 维持ALF患者的代谢平衡。对患者的营养状况如糖、磷酸盐、钾盐和镁盐水平应经常检测，发现紊乱后应及时纠正（III）。
移植和预后
肝移植
42. 如果ALF的预后因素提示死亡的概率很高，应进行紧急肝移植（II-3）。
肝脏支持系统
43. 现有的肝脏支持系统用于ALF治疗的前景仍不明朗，除临床试验外，不推应用（I,II-1）。
预后
44. 现有的预后评分系统尚不足以准确估计预后或决定肝移植的候选者，因此不推荐完全依赖这些方法（II-2,II-3,III）。
表1 本推荐意见所基于的证据分级
| 分级 |
定义 |
I |
随机对照研究 |
II-1 |
非随机的对照研究 |
II-2 |
队列研究或病例对照研究 |
II-3 |
不同时间的系列病例分析，结果明显的非对照试验 |
III |
受人尊敬的权威的观点，描述性流行病学研究 |
表2 急性肝衰竭病人的最初实验室检查
凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR） |
血生化 |
Na+、K+、Cl-、HCO3-、Ca++、Mg++、P-、葡萄糖 |
AST、ALT、ALP、GGT、TBiL、ALB
Cr、BUN |
动脉血气 |
动脉乳酸 |
血细胞计数 |
血型及筛查 |
对乙酰氨基酚水平 |
毒物筛查 |
病毒性肝炎血清学检查 |
抗-HAV IgM、HBsAg、抗-HBc IgM、抗-HEV、抗-HCV |
血浆铜蓝蛋白水平 |
妊娠试验（女性） |
血氨（尽可能采用动脉血） |
自身免疫标志物 |
抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、免疫球蛋白水平 |
HIV相关检查 |
淀粉酶和脂肪酶 |
表3 可引起特异质性肝损害而导致急性肝衰竭的药物
异烟肼 |
异氟烷 |
磺酰胺 |
赖诺普利 |
苯妥因 |
烟酸 |
它丁类 |
丙咪嗪 |
丙基硫氧嘧啶 |
Gemtuzumab |
氟烷 |
安非他命/摇头丸 |
双硫仑 |
拉贝洛尔 |
丙戊酸 |
依托泊苷 |
乙胺碘呋酮 |
氟他胺 |
氨苯砜 |
托卡朋 |
草药 |
喹硫平 |
去羟肌苷 |
盐酸奈法唑酮 |
依法韦伦 |
别嘌呤醇 |
二甲双胍 |
甲基多巴 |
氧氟沙星 |
酮康唑 |
吡嗪酰胺 |
|
屈吉他宗 |
|
双氯芬酸 |
|
联合应用可增加毒性的药物 |
甲氧苄氨嘧啶－磺胺甲基异噁唑 |
利福平－异烟肼 |
阿莫西林－克拉维酸 |
一些和肝毒性有关的草药成分/食品 |
卡乏椒 |
沙巴拉 |
黄苓 |
美洲石蚕 |
薄荷 |
金不换 |
向日葵 |
洛苛草 |
聚合草 |
sunnhemp |
千里光 |
impila |
白屈菜（山黄连） |
胶蓟 |
何首乌 |
麻黄 |
LipoKinetix |
白芳草 |
表4 ALF患者的进一步监护和治疗
| 脑水肿/颅内高压 |
脑病I/II 级 |
考虑转至肝移植科室并列入等待名单 |
脑部CT：排除引起意识障碍的其他疾病；但对鉴别脑水肿作用不大 |
避免刺激，尽量避免镇静剂 |
抗生素：监测和治疗感染；预防性用药可能有用 |
乳果糖：可能有用 |
脑病III/IV级 |
继续上述治疗 |
气管插管（可能需要镇静） |
抬高床头 |
考虑颅内压监测 |
如有癫痫发作立即治疗；预防性治疗价值不明 |
甘露醇：用于颅内压严重升高或出现脑疝的第一个临床症状时 |
过度通气：效果短暂；可用于即将发生脑疝时 |
感染 |
对感染要密切监视并及时进行抗菌素治疗 |
预防性抗生素治疗可能有效但尚未被证实 |
凝血障碍 |
维生素K：至少使用一次 |
新鲜冷冻血浆（FFP）：仅在进行有创操作或有活动性出血时使用 |
血小板：仅在血小板计数<10,000/mm3或进行有创操作时使用 |
重组活化的因子VII ：可能在有创操作时有效 |
预防应激性溃疡：H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂 |
血流动力学/肾功能衰竭 |
肺动脉导管置入 |
输液以维持足够的血容量 |
升血压药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）维持足够的平均动脉压 |
避免使用肾损害药物 |
如果需要透析，应采用持续血液透析模式 |
N-乙酰半胱氨酸（NAC）、前列环素的效果尚不明确 |
血管加压素：对ALF无用，并且可能有害 |
代谢异常 |
严密监测：葡萄糖、钾、镁、磷 |
营养支持：尽量采用胃肠内营养，也可采用全胃肠外营养 |
表5 肝性脑病的分级
| I |
行为改变伴极轻微意识改变 |
II |
定向力障碍、嗜睡、可能出现扑翼样震颤、行为失常 |
III |
明显精神错乱、语无伦次、昏睡但可被唤醒 |
IV |
昏迷，对疼痛刺激无反应、去皮层或去大脑僵直 |
表6 可能有助于判断ALF患者预后不良（在不进行肝移植的情况下）的因素*
| 病因 |
特异质性药物肝损伤 |
急性乙型肝炎（和其他非甲型肝炎病毒感染） |
自身免疫性肝炎 |
蘑菇中毒 |
Wilson病 |
布-加综合症 |
不明原因 |
入院时昏迷分级 |
III级 |
IV级 |
King’s College标准 |
对乙酰氨基酚导致的ALF： |
不考虑昏迷级别，动脉血pH<7.3（给予足够血容量之后）或 |
昏迷III/IV级而PT>100秒（INR 6.5）+ 血肌酐>300 μmol/L（3.4 mg/dL） |
非对乙酰氨基酚导致的ALF： |
不考虑昏迷级别，PT>100秒 或 |
不考虑昏迷级别，同时具备下列之中三项： |
– 药物中毒或不明原因ALF |
– 年龄<10岁或>40岁 |
– 从出现黄疸到昏迷的时间>7天 |
– PT>50 s（INR ≥3.5） |
– 血清胆红素>300μmol/L（17.5 mg/dL） |
摘译自：Hepatology 2005；41：1179－97
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