“肝衰竭诊疗指南”解读及临床体会
解放军第三○二医院 陈菊梅
由中华医学会感染病学分会与肝病学分会的肝衰竭（重型肝炎）与人工肝学组制定的“肝衰竭诊疗指南”已经制定发表，这是多年来大家关心与在大、小会议上讨论多次的一个临床重要问题，“指南”的出台给我们对重型肝炎的诊断有了一个统一的指导依据，这一个“指南”我认为也是在目前在循证医学的基础上、学术水平上比较完善的，逐步在提高的，与国际上对肝衰竭的分类、诊断基本接轨的及基本附合我国在重肝诊治方面的国情的，我们都会自觉地贯彻执行。
我在学习“指南”时，结合近期“指南”文献及临床工作体会，谈点对乙肝慢性重型肝炎（慢重肝）的认识，须要进行一些强调。
一、关于发生肝衰竭的诱因
对肝衰竭患者细致分析掌握其引起肝衰竭的诱因，防止慢性乙肝的加重，这是预防肝衰竭发生的首要目的。应该做前瞻性的设计与细致认真调查，从我们回顾性分析565例慢重肝看，有以下10种以上的诱因供参考。
| 诱 因 |
例数 |
% |
慢性肝病患者生活作息无定时，在感染不适后仍不就医 |
80 |
14.2 |
近一段时间精神压力大或情绪激动如与人激烈争吵或打架后 |
14 |
2.5 |
合并各种感染如重感冒 |
152 |
26.9 |
重叠感染其他嗜肝病毒或原感染病毒变异 |
27 |
4.8 |
外科情况 |
17 |
3.0 |
不洁饮食史：大量毒素进入肝脏 |
30 |
5.3 |
出血 |
42 |
7.4 |
服用损肝药物 |
21 |
3.7 |
无明确诱因 |
260 |
46.0 |
以上重叠诱因（2种用以上） |
91 |
16.1 |
表1 565例慢重肝患者诱因分析
治疗肝衰竭，首先是要着眼防止慢性肝炎、肝硬化患者发展加重成肝衰竭。
二、发病基础
对有慢性肝炎或肝硬化病史的患者一旦病情发展加重大家都认可，在西安的方案中也包括进了慢性无症状的乙肝表面抗原携带者，他们一旦发病也可发展成肝衰竭。据我国台湾Chu CM报道（Infection 2005, Jun; 33(3):136-9）。334例急性肝炎中177例是HBsAg携带者（HbsAg阳性，
而抗HbcIgM阴性），在各型病原引起的急性肝炎中呈暴发肝炎是占3.2%（5/157），而在携带者的急性肝炎中表现为暴发型的占20.3%(36/177) ，比非携带者高9倍（P<0.001）。在177例携带者中有病毒重叠感染的占23%（15/64）与无重叠感染的占19%（21/113）之间无统计学区别。说明我们对这些人群一定要劝说定期检查的重要性。
三、急性肝衰与HBV基因型
Wai CT（美国）等报道（J Viral Hepato 2005;Mar;12(2)192-8）在34例HBV-ALF中检测HBV 基因型A、B、C及D分别占36%、24%、8%及32%，前C区终止密码及启动子变异分别为32%及44%。与慢乙肝患者比发生急性肝衰竭比非亚裔人似更多（88%比44%，P=0.05），基因D型也多些（32%比10%，P<0.01），从种族上比较高的HBV基因D型相配的HbeAg（32%比16%，P=0.007），认为在美国基因D的慢乙肝较常发生ALF，但其在预后的作用，还须进一步研究，中国人以C基因为主（64%），B基因36%，在肝衰时尚不清。
国外肝衰竭的命名只有急性肝衰竭与亚急性肝衰竭，有专家曾提出：我国的慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）可否划归于肝硬化失代偿，为此我们回顾分析了2001年12月- 2004年12月住院肝硬化失代偿（LC）患者106例，慢性重型肝炎(慢性重型1组）124例及肝硬化合并慢性重型肝炎(慢性重型2组）100例的临床特点及转归，3组之间有统计学差别(P<0.05~0.001)的项目见表2、表3。
表2 三组患者性别、年龄及实验室结果比较（χ±s）
组别
项目 |
肝硬化 |
重型Ⅰ组 |
重型Ⅱ组 |
X2 |
年龄 |
54.41±10.12 |
38.41±11.74 |
44.55±11.11 |
29.722 |
性别比（男/女） |
70∶35=2 |
113∶11=10.2 |
81∶18=4.3 |
15.13 |
ALT（u/l） |
67.80±50.98 |
400.38±477.02 |
215.34±190.37# |
73.24 |
AST（u/l） |
92.71±63.47 |
349.45±369.73 |
249.03±251.04# |
73.52 |
TBIL（umol/l） |
67.50±77.05 |
439.55±149.20 |
450.80±380.90#* |
135.69 |
DBIL(umol/l) |
39.14±56.70 |
303.92±105.62 |
270.82±115.73 |
134.41 |
PA(%) |
48.55±19.63 |
21.22±8.60 |
20.97±7.39* |
96.69 |
CHE(u/l) |
1802.04±849.89 |
2600.40±129 2.24 |
1886.53±866.67# |
18.95 |
ALB(g/l) |
27.16±3.82 |
30.46±3.61 |
28.71±4.19#* |
30.53 |
GLO(g/l) |
29.01±8.49 |
25.47±8.05 |
29.40±8.62# |
9.77 |
GLU(mmol/l) |
5.54±2.50 |
4.03±1.31 |
4.56±1.80 |
34.23 |
TC(mmol/l) |
2.89±1.11 |
1.31±0.81 |
1.51±0.74 |
61.38 |
TG(mmol/l |
0.73±0.37 |
0.75±0.65 |
0.45±0.41 |
20.50 |
表3 3组患者并发症发生率比较
|
肝硬化组 |
重型1组 |
重型2组 |
χ2 |
腹水 大 |
39（36.79%） |
35(29.03%) |
46(46.00%) |
19.887 |
中 |
30(28.31%) |
26(20.97%) |
31(31.00%) |
|
小 |
22(20.75%) |
34(27.42%) |
19(19.00%) |
|
自发性腹膜炎 |
33(31.13%) |
41(32.26%) |
44(44.00%) |
19.887 |
肝性脑病Ⅰ、Ⅱ |
21(19.90%) |
42(33.95%) |
28(28.00%) |
36.06 |
Ⅲ度以上 |
1(0.94%) |
20(16.13%) |
27(27.00%) |
|
临床及转归有统计学（P<0.05~0.001）差别的归纳成以下5点：①1组>2组>LC组的有ALT、AST、DBIL、CHE、ALB、HEⅠ度及Ⅱ度，男/女比。1组>LC组>2组：少量腹水。②2组>1组>LC组。TBIL、HEⅢ度以上，自发性腹膜炎。2组>LC>1组：球蛋白大量及中等量腹水。③LC组>2组>1组。PA、血糖（肝性糖尿病？）、年龄、TC。LC组>1组>2组：PA。④在合并上消化道出血及肝肾综合征3组间相比无统计学意义。⑤预后。2组无效或病死率为64.3%，高于1组的48.03%，LC组的26.6%。即1组重，2组更重，LC组即使失代偿，近期预后也较好。
小结：1组是在慢性肝病基础上发生肝衰竭（即称慢性重1型或慢性肝衰竭I型），相当于国外的慢加急（AOC）。2组是在肝硬化基础上发生肝衰竭，为慢性肝衰竭II型。这2个型和肝硬化失代偿的临床发展、生化改变、合并症、预后均有明显差异，肝硬化失代偿不能等同于慢性肝衰竭，慢性肝衰竭也不宜划归肝硬化失代偿，在慢性肝衰竭的2个亚型之间也有统计学差异，应分出I型及II型。
这2个慢性肝衰竭亚型从病情变重基础、临床表现、生化改变、合并症及预后均有统计学意义的区别，且此外从变重的第1个症候对照也有统计学上不同，见表4。
表4 不同发病基础的慢性重型肝炎患者入院变重的第1症候
| 变重第一个症候 |
例数 |
百分比 |
慢性肝炎 |
肝硬化 |
慢性肝炎 |
肝硬化 |
X2 |
PTA<40% TB>171μmol/L |
114 |
200 |
72.1 |
60.6 |
5.71 |
PTA<40% TB渐升至171μmol/L |
7 |
57 |
4.4 |
17.3 |
14.35 |
TB>171μmol/L PTA渐降至<40% |
26 |
27 |
16.5 |
8.2 |
4.38 |
PTA及TB仅一项或均未达标却伴有HE |
11 |
46 |
7.0 |
13.9 |
6.72 |
合计 |
158 |
330 |
100 |
100 |
|
总的X2=28.8449 世界华人消化杂志2001；9（2）：845-849
2个亚型在达到重型肝炎的诊断标准及出现肝性脑病的时间上也有相似处，见表5。
表5 慢性肝炎及肝硬化基础上变重型出现肝性脑病时间（%）
| 临床指标 |
发病基础 |
<2周 |
15天~24周 |
>24周 |
达到重肝标准 |
慢乙肝 |
23.3 |
72.7 |
4.0 |
肝硬化 |
25.2 |
71.9 |
2.9 |
出现肝性脑病 |
慢乙肝 |
14.0 |
80.7 |
5.3 |
肝硬化 |
16.5 |
82.7 |
0.8 |
中华实验与临床病毒学杂志,2002;16(40:323-325
在不同肝病基础上病情发展达到重型的时间及出现肝性脑病的快慢， 2组病例比较没有统计学意义。虽然慢性肝衰竭的2个型是有本质的不同，但在发病（加重）时间上无区别。虽然肝性脑病的出现在慢性乙型肝炎组稍晚，但表现为急性加重的分别占23.3%、25.2%，亚急性加重相应为72.7%、71.9%。有少量病例（2.9%~4%）可表现逐渐变重，渐进性加重超过半年。以上结果表明慢性重型的肝衰竭方面其表现为急性（2周内）和亚急性（15 d~24周）肝衰竭，仅少量病例为超过24周的渐进性衰竭。
四、肝衰竭分类
今方案订出把“在慢性肝病基础上发展加重的命名为慢加急性（亚急性）肝衰竭”，把肝硬化基础上发生的定为慢性肝衰竭。这样就是急性、亚急性及慢加急三类与国际基本接轨，但国际上也有慢性肝衰竭的名词如Bramhall等在1995年以来3000例肝移植中90%为慢性肝病，其中慢性肝衰竭中乙、丙型肝炎肝硬化属慢性肝衰竭，共165例占9.4%（World Gastroewtezol, 2001,7(5):602-611），故现在的指南中肝衰竭的分类是合理的，这是个原则，不可能包罗一切。虽然在慢性肝炎或肝硬化基础上发展肝衰的时相均相近如表4。我们暂不必要细分。
表6 肝衰竭的分类（指南）
| 命名 |
定义 |
急性肝衰竭 |
急性起病，2周以内出现以II型以上肝性脑病为特征的肝衰竭 |
亚急性肝衰竭 |
起病较急，15 d～26周出现肝衰竭的临床表现 |
慢加急性（亚急性）肝衰竭 |
在慢性肝病基础上出现急性（2周内）或亚急性（15 d～26周）肝衰竭的临床表现 |
慢性肝衰竭 |
在肝硬化基础上出现慢性肝衰竭的临床表现 |
说明：肝功能失代偿有以下3种情况见此称呼
１.在CHB应用LAM出现病毒变异，骤然停LAM后病毒反弹，出现肝功能失代偿，指ALT ≥10UNL，并出现黄疸；
２.在肝炎肝硬化时，出现门脉高压、腹水、出血时，称肝炎肝硬化失代偿；
３.在慢性肝衰竭出现：①门静脉高压，腹水；②有肝性脑病；③TB升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍
是这样理解3种情况，第一种情况似应改称为“肝功能恶化”即比原来用药前更坏，第二种保留，因久已应用并与国际接轨，第三种改“肝功能失代偿”为“肝衰竭症候群”或“肝衰竭临床表现”，在文字上作些修改。
五、关于诊断标准
主要重视早期的诊断标准，这方面我国制定的标准比国外细致、具体。极度乏力和明显厌食……等消化道症状在国外文献中很少提到，主要是以HE及PTA为准。在亚急性及慢性肝衰竭早期不一定有HE，PTA是唯一的标准，在急性中毒性肝衰PTA下降至50%即应考虑，而在我国PTA在40%~50%之间都属CHB（重度）。陈黎明等（传染病信息，2005；17（3）：112-113）。我们订在≤40%是合适的。
凝血因子中除第Ⅷ因子外，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均由肝脏细胞合成，这些因子中Ⅶ因子活性更敏感，Ⅴ因子更特异，故国外以Ⅴ因子或Ⅴ及Ⅶ因子；也有以Ⅴ因子低于20%，看年龄大于30岁则以低于30%作为LT指标。凝血酶元时间国外文献中有以>1.5INR为介线，我们对这些应作验证探讨。
我院刘志国（中华卫生检验杂志，2006；16（3）：350-352）曾观察32例PT>120S的肝衰患者其临床发展过程（见表7）
表7 PT>120S的肝衰患者临床转归
| 临床诊断 |
例/%（n=32） |
发病（入院）后天数（n=31） |
PT120S到死亡天数（n=31） |
肝硬化失代偿 |
3/9.4 |
11.3±4.6 |
1.3±2.5 |
急重 |
4/12.5 |
1.3±0.5 |
1.3±0.5 |
亚急重 |
2/6.3 |
4.5±2.5 |
1±0 |
慢性 |
23/71.8 |
25.4±6.2 |
2.9±2.4 |
32例中仅1例（31%）存活，31例（96.9%死亡）。
表8 32例PT>120S的患者相关实验室结果
| 项目 |
例数 |
范围 |
 X±S
|
PLT |
32 |
7-277 |
67±61 |
ALB |
32 |
20-40 |
31±8 |
TBIL |
32 |
81-588 |
360±227 |
ALT |
32 |
15-1983 |
176±245 |
AST |
31 |
15-1203 |
159±201 |
S/L |
31 |
0.4-3.3 |
1.68±0.72 |
CHE |
30 |
710-4092 |
2084±1302 |
TC |
30 |
0.15-3.7 |
1.24±0.85 |
其中以ALB、CHE及TC异常显著，说明肝脏合成功能衰竭为先为显，其次是代谢功能（TBIL），前者很难逆转，预后极差，故在无肝性脑病的各型肝衰竭患者，严重的凝血功能障碍是一个非常重要的灵敏和特异性指标。
肝衰竭，它不是一独立的临床诊断名称，是一种功能的判断，在临床实际应用中，完整的诊断名称应包括病因、临床类型及分期，格式如指南，其中（3）是指慢性乙肝重叠感染急性戊肝引起的慢加急。
（3）病毒性肝炎、慢性、乙型
病毒性肝炎、急性戊型
慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）。
重型肝炎与肝衰竭等同，这与国际上的肝衰诊断已经接轨，但我国慢性肝炎数量大，病程长，进展有快、有慢。我们强调的是早期诊断，而不是到终末期再诊断，所以有早、中、晚分期，这使诊断标准更合理。分期观察，评价各种治疗方法的疗效将更科学，“指南”对今后肝衰竭（重型肝炎）的临床及实验室工作将起很好的指导作用。 |
