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从病例看双心医学实践 胡大一诠释医学人文本质

2012-07-05    摘自:医脉通网  阅读次数:


    “双心”已经成为临床医生尤其是心血管医生无法回避的话题,“双心医学”彰显着这门新兴学科的快速发展和它受关注的密切程度。作为一名合格医生,应向患者提出治疗建议,客观、详细地比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效;医生治疗时应做到三个回归:即回归“人文”、回归“临床”、回归“基本功”。本文从病例说起,由胡大一教授等多位专家解析诊疗过程中经常的误区。
 

        病例回放
 
        2012年1月18日11:30。一位52岁女性,就诊胡大一教授出诊的双心门诊。患者一进门就递给胡教授一张介绍信。

        “胡医生,我的病怎么看怎么不好,您的学生推荐我来找您了。”

        “你觉得怎么不好?” 胡教授边问诊,边翻看患者的病例和以前的检查结果。 

        “我30多岁患乳腺癌,手术化疗治愈。40多岁行子宫肌瘤手术切除。平素无心脏病问题,血压、血脂、血糖都不高。从去年开始,我有时候就感觉心慌、心突突跳,还容易累。要是赶上心情好,家里没什么可操心的,我就没事儿。到医院检查,医生有我有室性早搏,每天最多时可以达到3000次,可把我吓坏了。”

        诊断 室性早搏,无器质性心脏病,属良性早搏。患者目前心功能正常,无猝死风险。
 
        误区1
 
        患者:“听医生说室性早搏是早搏中最重的一种,一般都是心脏病重的时候才有,死亡风险很高。我这么多早搏,心脏病肯定很重,以后怎么办呢?”
 
        误区2
 
        患者:“我曾经吃过美西律,后来听有位医生说美西律可以导致死亡率增加,就不敢吃了。”
 
        误区3
 
        患者:“今年初我住院,做了超声心动图、动态心电图、抽血化验。结果医生说,我的早搏不是心脏病引起的,心悸和早搏可能和情绪应激有关,没有大问题。”

        “医生给我开了抗焦虑药物帕罗西汀,让我一天口服1片,说是观察一下效果。我吃了一个月帕罗西汀,病情稳定下来,心悸没有了,早搏也少了。可是我担心帕罗西汀的副作用,怕把脑子吃坏了,就把药停掉了。近1年一直吃中药和经络治疗。”
    “这段时间家里有事儿,我又开始心悸、胸闷、憋气,24 h心电图检查室性早搏达到每天1万次。发作时还出汗,四肢无力。去找原来给我看病的心内科主任,这次他还是给开了美西律,让我继续中药、经络治疗。我都照做了也不见好。我晚上睡不着觉,主任还是开的帕罗西汀。吃了一周没好转,我就把药停掉了。”
 
        北京大学人民医院心脏中心胡大一教授解析

        误区1
 
        首先,医生应明确诊断疾病和明确判断病情的发展程度,而不是不分青红皂白地告诉患者某种疾病发展的最严重后果。
 
        其次,本例患者“室性早搏”诊断明确,但实为良性早搏。生理性早搏与病理性早搏不难区分,是心内科医生基本功。生理性早搏又称为“良性”或功能性早搏,此类早搏往往不必治疗,观察一段时间可能自然消失。病理性早搏多由某些器质性心脏疾病引起,常见于冠心病心肌梗死、心肌病、心肌炎、心衰、风湿性心脏病、先天性心脏病、电解质紊乱,洋地黄和奎尼丁等药物毒副作用以及急性感染等。
 
        另外,手术、心导管检查等引起的心脏创伤均可导致早搏的发生。这类早搏可能同时存在更严重的心律失常,也可能没有预后意义。
 
        误区2 
  
        首先,作为一名合格医生,应向患者提出治疗建议,客观、详细地比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效;而不是罗列治疗方案,或者生硬地告诉患者采取或不采取某种治疗方案可能产生的最坏结局。
 
        本例中医生对并非自己接诊的患者做不负责任的提示,且没有进一步处理,增加了患者的疑惑,加大了疾病造成的困扰和对医疗水平的不信任,破坏了治疗依从性,是非常不负责任的行为,医生对患者发出言论时,须谨慎。
 
        美西律在人群研究中的结果和个体的特点不能混为一谈。合理处方药物,需强调注意五个方面。
 
        第一,药物说明书中的副作用是新药上市前按照所在国相关法律规定,通过严格的临床试验程序总结出来的,而服药后产生不良反应的范围、程度和人数比例都是有明确限制的。通常只要是服药后产生的不适感或实验室检查异常,无论其是否一定与药物直接相关,都会被计入最终结果。
 
        第二,通常不良反应的发生风险极低,有些不良反应是可以耐受的。
 
        第三,一旦发生药物不良反应,应及时与医生沟通,查找用药以外的干扰因素,寻找合理解决途径。
 
        第四,综合评定药物的获益/风险比。当获益远大于风险时,即便发生不良反应的风险稍高,也应服用该药物,同时从其他方面预防或减少不良反应的发生。
 
        第五,假若药品说明书中列出的副作用很少,甚至根本就没有副作用,那么首先该质疑该药品是否由正规厂家生产,是否经过正规、严格、大规模的临床试验证实。
 
        误区3
 
        纵观该患者“室性早搏”的整个诊治过程可谓“一波三折”:(1)医生在没有明确患者病情时就明确告知患者室性早搏很严重,可能导致死亡。这种突如其来的变故,令患者不知所措。(2)药物治疗后,又被其他医生告知服用的药物增加死亡率,导致患者产生恐惧心理。换位思考,谁也不敢吃药了。(3)直到住进医院,患者突然被告知心脏没有大问题。生理性早搏和病理性早搏需要收患者入院才能分清楚吗?(4)病情反复,面对患者两次由于对药物副作用存疑而停止服用的经历,医生没有消除患者顾虑,仍然原处方照搬。患者不可能安心服用她不信任的药物。
 
        作为优秀的医生,在坚持规范化治疗和循证用药的同时,要能与患者很好的沟通,并在交谈中及时发现问题。本例中,患者几次自行停药,这在很多情况下可能造成很严重的恶果。
 
        如何建立医患之间的良好沟通呢?

        患者经常被一些所谓的“科普知识”影响,他们没有专业判别能力。医生要坚持科学、循证的医疗观念,只要你的治疗方案经得起考验,就应向患者解释清楚,邀请他们一起坚持治疗。
 
       (1)医生要学会倾听,不要催促患者。(2)不要听了几句就自认为知道接下来的全部内容,随意打断。(3)交谈过程中,临床医生要善于对患者循循善诱,针对他们没有说清楚的地方提一些开放性问题,进行适当和必要的引导。(4)医生可以从谈话里发现患者的困惑,为他们及时讲解。(5)除了客观的病史和症状之外,医生还需主动了解患者对疾病的认识,倾听他们针对患病原因等的主观感受非常重要。(6)医生应掌握处方药物的信息。如帕罗西汀为调节神经递质分泌药物,起效慢,一般14 d起效,至少服用3个月。如果早期停用非常容易复发,患者症状已有过反复的,至少要坚持服用1年。
 
        误区4
 
        研究显示,64.5%~75%的急性焦虑发作(又称惊恐发作)首次就医是到心内科或急诊科。患者常以心悸、胸闷、胸痛就诊,但经检查后未能发现器质性心脏病的证据。患者不能理解,有躯体不适症状,为什么没有诊断。医生也困惑,明明检查不出问题,为什么患者总要来,而且看得出他们是真痛苦。当诊断不能解释全部临床表现时,要寻找其他可能的原因,其中就包括了社会心理因素对疾病的影响,以减少患者多次就诊的困扰。   
   
        医生与患者的沟通需要技巧,在交代病情的时候,措词要谨慎,言语要通俗,避免发生患者听不懂或“说者无心、听者有意”的尴尬。
 
       相关链接:

        惊恐发作是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状,伴一强烈的濒死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。

        惊恐发作特点:突然发生;患者感到心慌气短、胸痛、心前区不适、过度换气、濒死感;反复发作。
 
        诊断要点:(1)反复出现的惊恐发作,发作时感到极度恐惧或不适,随时发生以下症状中的4项或以上,发作在10 min内达到顶峰:心悸、出汗、颤抖、气短、喉部被阻塞感、胸部不适感、头昏头晕、人格解体或现实解体、害怕自己失控或发疯、濒死恐惧、感觉异常、身体发热或发冷感。(2) 发作后一个月内有再次发作,或有一项以上下列情况:担心再次发作;担心发作后的后果(发疯、心脏病发作);因发作而出现行为的改变,如不敢独立自己待着或不敢出门。(3) 惊恐发作不是由躯体疾病、某些物质使用或其他焦虑障碍所致。
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