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[TISC 2012] 解读:最新动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南

2012-07-05    摘自:医脉通网  阅读次数:


        2012年天坛国际脑血管病会议上北京天坛医院神经内科赵性泉主任对刚刚更新的动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南进行了深入的解析,详细比较了2009年旧版指南和2012年新版指南之间的差异,包括再出血的预防,外科和介入处理以及内科并发症的防治等。

       一、预防再出血的内科措施


    1、血压的控制
    2012年新指南推荐:血压控制的目标与再出血之间的关系尚不明确,推荐收缩压控制160mmHg以内(Ⅱb类,C级)。而这一点在09年指南中并未提及。
 
    2、抗纤溶剂的使用
    新指南指出,对于各种原因需要推迟外科手术的患者,如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症,推荐短期(72h内)使用氨甲环酸或氨基乙酸,以降低再次出血的风险(Ⅱa类,B级)。而在09年指南中推荐:尽管较早的研究证实,抗纤溶剂的总效应是阴性的,但新近的证据提示,早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤,随后停用抗纤溶剂,并预防低血容量和血管痉挛,可能是恰当的,但需要进一步研究(Ⅱb类,B级)。
   
    此外,新指南不再推荐使用抗纤溶剂预防再出血。
 
    3、卧床与出血风险
    不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。

 
    二、动脉瘤的外科和介入治疗

    1、外科或介入治疗的选择
    新版指南对于aSAH患者是行外科手术或是介入治疗有着较为明确的推荐:

    脑实质大量出血(>50ML)和大脑中动脉(MAC)动脉瘤倾向于显微外科手术;高龄(>70岁),分级不良(WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级)或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗(Ⅱb类,C级)。

    破裂动脉瘤支架术增加致残率和病死率,仅适用于无法进行其他风险更小的治疗措施者(Ⅲ类,C级)。

    09年指南中指出,对于动脉瘤破裂的患者,由经验丰富的脑血管外科和血管内介入专家团队进行判定,如果神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞在技术上都可行的话,血管内弹簧圈栓塞更有益(Ⅰ类,B级)。而最新指南修改为:应根据患者和动脉瘤的特点,由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医师共同商讨,决定治疗方案(Ⅰ类,C级)。

    2、血管造影的随访
    同时,12年新指南中强调了血管造影随访的重要性:如果没有绝对禁忌症,动脉瘤手术后应该随访血管造影(时机和方法应该个体化),如果动脉瘤残留明显(比如生长),必须再次进行手术,如介入或手术外科(Ⅰ类,B级)。
 
 
    三、常见神经系统并发症的处理

    1、脑血管痉挛和迟发性脑梗死(DCI)的处理
 
   新指南中更新推荐:当发展为血管造影证实的血管痉挛之前,不推荐使用预防性低血容量或球囊血管成形术(Ⅲ类,B级)。
   TCD有助于监测脑血管痉挛,CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域(Ⅱa类,B级)。

    2、脑积水的管理
    09年指南中建议在蛛网膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中,进行临时或持续脑脊液分流(Ⅰ类,B级)。
   
    12年指南中推荐对于aSAH相关的慢性症状的脑积水患者,进行永久性脑脊液分流(Ⅰ类,C级)。同时指出,夹闭脑室外引流(EVD)超过24小时并不能有效降低患者对脑室分流的需求(Ⅲ类,B级)。
 
    3、相关癫痫
    新版指南中队抗癫痫药物治疗指征进行了修订:

    09版:不建议常规长期使用抗惊厥药,但在有危险因素的患者中可以考虑使用(如有癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者)(Ⅱb类,B级)。

    12版:不建议常规长期使用抗惊厥药,对于迟发癫痫已知危险因素的患者有癫痫发作史、脑实质血肿、顽固性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者,可以考虑使用(Ⅲ类,B级)。

 
    四、内科并发症管理
    新版指南新增了常见内科并发症如发热、血糖增高等处理。
 
    发热:在aSAH急性期,使用标准或高级的降温设备严格控制发热,将体温控制在正常范围内(Ⅱa类,B级)。
 
    高血糖:应控制血糖,避免高血糖(Ⅱb类,B级)。
 
    其他:存在脑缺血风险的患者,推荐使用输注浓集红细胞治疗贫血,但血红蛋白目标值尚不明确(Ⅱb类,B级);肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓相对常见的并发症,推荐早期识别及靶向治疗(Ⅰ类,B级)
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