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Medscape:肺栓塞诊断的影像学检查

2012-07-03    摘自:医脉通网  阅读次数:


    引言
 

    日常临床工作中,疑似肺栓塞(PE)病例很常见。PE和下肢深静脉血栓(DVT)与静脉血栓(VTE)是常见的心血管疾病,具有潜在致命性。PE的症状和体征,多种多样,可能包括呼吸困难或(胸膜炎)胸部疼痛。疑似急性PE患者中只有不到20%的病例才能确诊。[1] 据报道,每年每1000人中0.6到1.2人发病[2]。
 
    目的:肺栓塞如果误诊,具有潜在的发病率和死亡率,此外由于抗凝治疗相关出血风险,因此肺栓塞的诊断性检测非常重要。血流动力学稳定的PE患者3个月的死亡率从6%至11%不等,不稳定患者则可至30%。[3]有几种检测方法可用于PE的诊断。以前,PE诊断的参考标准是肺血管造影。然而,这种微创技术,对患者来说较为繁琐,也较贵。因此,肺血管造影已被电脑断层肺动脉造影(CTPA)所取代。目前的诊断策略是临床判断标准(CDR)和D-二聚体试验相结合,其次,如果需要,还可进行影像学检查,包括CTPA或通气灌注(V/Q)显像(图1)。CDR提示可能为PE或D-二聚体检测升高的病例需要影像学检查。本综述对急性肺栓塞诊断治疗的不同成像方式进行了探讨。还讨论了临床疑似复发VTE,孕期疑似PE,或恶性肿瘤和老年患者诊断的可能性。
 
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图1 怀疑肺栓塞患者的诊断流程图。

PE,肺栓塞;
CDR,临床判断标准;
D-二聚体(+),D-二聚体浓度升高;
D-二聚体(-),D-二聚体浓度正常;
CTPA,肺动脉电脑断层造影。

    CT肺动脉造影
 
    多层螺旋CTPA是疑似急性PE患者的首选影像学检测。静脉注射造影剂后,可在4至6秒内进行CTPA检查,肺静脉造影剂中断可确诊PE。首次单螺旋CT扫描的灵敏度不是最佳,尤其是对检测概率较高的患者。引入多层螺旋CT扫描后敏感度显着升高。使用多层技术的CTPA研究显示敏感性(96-100%)和特异性(97至98%)较高,已经取代有创性肺血管造影作为急性肺栓塞的基准检测。[4]灵敏性和特异性取决于栓子的位置,单螺旋CT检测时小亚段栓子可有20%到30%的变化,多层CTPA检测时,大叶性肺炎,中央栓子栓塞在95%以上[5-7]。
几项随访研究已经证明,如果CTPA已经排除急性肺栓塞,那么不抗凝治疗是安全的。PE检测前概率较高但CTPA阴性的患者中只有1.3%的患者在3个月的随访期间确诊为VTE。[8]一项荟萃分析证实显示正常CTPA结果的阴性预测值较高(98.8%,95%CI为98.2-99.2)。[9]
 
    2007年的一项研究对CTPA与V/Q灌注闪烁扫描的诊断检测结果进行了比较,并指出,3个月随访期间,正常V/Q扫描后PE患病率14-19%,VTE复发率为0.6-1.0[10] CTPA较之V/Q灌注闪烁扫描法最重要的优势是检测结果不确定的人数低(0.9-3.0:28-46%),以及可能作为解释患者并发症,包括肺炎,恶性肿瘤,主动脉夹层动脉瘤的替代诊断。[10] 随着CTPA技术的发展,大的和小的亚段栓子均可能检测到。这些栓子的临床意义尚未确定。[11]虽然观察性研究表明,治疗以及未经治疗患者预后均良好,但由于缺乏好的随即预后研究,此时的临床意义并不清楚 。[11 - 13] CTPA的缺点是造影剂过敏患者及肾功能受损患者相对禁忌,0.7%的患者可出现过敏。据估计,CTPA后8.9至12%的患者可发生造影剂性肾病[14-16] 没有评估检测前概率而过度使用CTPA,可能会导致90%以上的隐形结果。[ 17]最后,单独CTPA的放射剂量在3-5mSv之间,癌症风险估计为150,高于因疑似PE而进行单次CT扫描引起的癌症死亡人数。。[4] 年轻人以及育龄女性患者的癌症风险更具研究意义。

    通气灌注显像
 
    多年来,在引进CTPA之前,V / Q肺扫描一直是替代经典肺血管造影的一线影像学检查方法。一般在静脉注射锝99m标记的放射性同位素之后进行肺灌注(血管)和通气显像。测试结果可分为三类:正常,高概率和非高概率。灌注显像结果正常排除PE失败率为0.9%(上限95%CI 2.3%)。[18]高概率检测结果,定义为灌注显像至少有一处缺损且通气显像正常,PE预测值85%至90%,特异性97% [19,20],所有其他可预测28至46%的疑似急性PE患者的检测结果,仍未有定论,还需进一步的影像学检查。后者是通气灌注显像的主要问题。[10]
 
    如果X射线结果正常的患者使用该方法,那么非诊断扫描的次数可能会减少。最近的研究调查了灌注显像和胸部X光片相结合,但不增加通气显像[21-23],上述组合方法在检测或排除PE上似乎更可靠,敏感性80%到85%和特异性93至97%,但取决于使用的标准,与肺栓塞诊断的前瞻性研究(PIOPED)II期研究中V / Q显像的准确性相当。与CTPA相比,这一方法成本更低,辐射剂量更低。[22]尤其是对年轻女性来说,辐射可增加患乳腺癌风险,且这一特定患者人群并发症较少,因此这种技术可以替代目前的成像方式。[24] 包括临床概率,D-二聚体,胸部X光片,以及50岁以下女性的灌注显像在内的阳性预测值在82至100%之间。[25] 日常护理中,诊断策略实施之前有必要进行其他前瞻性研究。

    肺动脉造影
 
    传统上意义上,导管肺动脉造影被视为PE标准检测法。然而,曾有报道称,肺血管造影结果正常后3个月VTE发生率为1.7%(95%CI为0.02-0.7),致死性PE为0.3%(95%CI为1.0-2.7)。[7]由于其有创性特点,包括右心脏导管插入及造影剂注射,以及当前使用的无创性影像学诊断方法如CTPA与V / Q显像,肺血管造影导管现在显得无足轻重 [26]。

    下肢加压超声
 
    13至15%的疑似PE患者可发现近端深静脉栓塞(DVT)。[27] 有深静脉血栓形成临床症状和体征的患者中这一数字可能会增加四倍。 [28]由于已确诊DVT和已确诊PE患者同样使用抗凝血剂治疗,DCT确诊患者可避免V / Q显像或CTPA的进一步检查。[29]然而,疑似急性PE患者行加压超声检查的敏感性在23至29%之间。 [30,31]加压超声检查假阳性会引起2至3%的患者的不必要疗。此外,超声作为疑似PE患者的一线影像学检查费用较高。[28]曾有人称,高危人群CTPA阴性不足以排除PE, CT阴性患者应另外进行腿部超声检查。最近的研究表明,疑似PE但CTPA阴性病例,下肢加压超声检查来确定深静脉血栓形成有没有意义。CTPA作为唯一检测但结果正常后,阴性预测值为98.8%,CTPA正常,加压超声检查阴性后阴性预测值为98.9%。[9]
 
    总之,加压超声仅适用于临床DVT症状患者或疑似PE患者以及CTPA禁忌症患者。
 
    磁共振血管造影
 
    有越来越多的证据表明,磁共振血管造影(MRA)可能是疑似急性PE病例的一个替代诊断工具。[32] MRA是一种无电离辐射检测方法,因其使用肾毒性较低的钆作为造影剂,可作为禁忌症(包括造影材料过敏)患者的一种替代方法。患者数量有限的一些研究显示,该方法的敏感性为77至100%,95%到98%[32-34]然而,在最近公布的PIOPED III研究中,371例疑似急性PE患者进行了MRA检查,技术上不合格的影像占25%。 MRA的敏感性只有78%,特异性为99%。[35]此外,敏感性从79%(主干或大叶性PE)下降至50%(节段性PE)及0%(亚段PE)不等。[35]此外,相当多的患者没有资格或拒绝参加研究。Sanchez等人参照64型 CTPA研究了300例患者的急性PE诊断MRI,并证实,特异性较高(99%至100%),敏感性为79至85%。然而,参加研究患者中28至30%的MRI结果不确定。近端敏感性(98至100%),较节段(68至91%)和亚段PE(21至33%)高。[36]
 
    总之,MRA还不是疑似PE诊断过程中的最佳替代方法。

    进一步的替代影像学检测
 
    双能CTPA可区分不同组织的不同吸收特点,与CTPA相比,可显影肺动脉的血凝块,也可提供灌注缺损信息而无需额外的辐射照射。使用双能CTPA可提高CTPA的灵敏性,但需在预后试验中进行进一步验证。[37,38]
 
    心电图门控CTPA可以区分心脏事件和PE,胸部疼痛和疑似PE,心脏事件,或主动脉夹层患者可使用。然而,该方法需要更多种的造影剂,辐射剂量高于CTPA。[39]
 
    使用γ放射性同位素,单光子发射计算机断层显像(SPECT)可生成三维图像,从而可改善V / Q显像,并具有较低的辐射量。[40]目前相关精度研究发表的较少。Miles等人报告称, SPECT V / Q显像与CTPA PE诊断数据之间的一致性为95%,SPECT的敏感性为83%,特异性为98% [41]另一项研究表明V / Q SPECT的诊断效果优于平面V / Q扫描,敏感性为100%,SPECT V / Q特异性为87% [42]但是急性PE的正式预后研究尚缺乏。

    特殊患者人群的影像学
 
    【复发性PE】
 
    确定复发性PE非常重要,因为通常是终身抗凝血剂治疗随之而来的出血风险的指征。
 
    据估计,超过50%的PE前患者,在初次诊断后6个月的V / Q显像或CTPA可见残留栓子。[43]疑似PE复发的诊断受到质疑,因为可能很难区分前(残)血栓和新栓子。疑似PE复发患者CTPA阴性后3个月随访VTE为0.8%(95%CI为0.02-4.3)。[44] CTPA是首选的影像学检查,复发高危患者6个月治疗后可反复检测,以提供新的基线影像学资料。[45]然而,患者将接受更多的辐射。
 
    【怀孕】
 
    由于活动少,静脉瘀血或剖宫产,孕期和产褥期VTE风险增加。CDRs及D-二聚体检测的诊断价值还没有得到验证,影像学检查作为这些患者的一线检查。怀孕期间如果疑似急性PE,误诊及必要时阻断治疗风险高于辐射对胎儿的风险。诊断性影像学检查要做,且必须完成。孕妇患者的大部分经验来自于V / Q显像。一项回顾性研究显示,疑似急性PE孕妇的高概率扫描次数较低,仅为1.8%,与之相比,未怀孕者为10%;正常灌注扫描比例较高,为74%,但25%的患者均有一个无确定结果的检测。后一组患者人群有必要进行额外的影像学检查,但会使他们进一步的受到辐射。[46]虽然孕妇经常使用CTPA来排除临床试验,但与V / Q显像相比,CTPA扫描的辐射剂量对胎儿来说还是较低。 [47]其水平低于那些认为可诱发胎儿神经损害的水平。[48]此外,CTPA很少出现无确定结论的检测结果。[49]在有深静脉血栓形成临床症状的情况下,很可能开始加压超声检查,如果确定为DVT,提示可进行抗凝治疗,并暂缓CTPA或V / Q扫描。
 
    【老年患者】
 
    PE患病率随着年龄而显著增加,老年人每年升高1%。[50] 因为合并症较多,因此老年患者的诊断很困难。老年患者心肺条件可能类似PE的临床表现。此外,肾功能受损和年龄可能对PE的诊断性检测特点产生不利影响。年龄降低了D-二聚体和V / Q肺扫描的临床应用价值。80岁以上患者中,D-二聚体仅能排除5%的患者是否患有PE,与之相比,40岁以下患者能排除60%。同样,70岁以上患者V/Q肺扫描无确定结果率(58%)几乎比40岁以下患者(32%)高1倍。[51]
 
    Douma等人研究了年龄调整后的D-二聚体临界值,50岁以上患者定义为年龄×10。对5132例患者进行了研究,结果发现D-二聚体水平低于临界值者增加了5%至6%,70岁以上患者,增幅甚至达到了13%-16%。3个月随访期间的失败率很低(0.2%-0.6%)。不需要CTPA检查的大型患者人群组似乎可安全排除PE。[52]

    【恶性肿瘤】
 
    恶性肿瘤患者,尤其是转移性疾病患者,其血栓形成风险是无癌患者的四到七倍,主要是肿瘤血栓的影响,还因为治疗特别是手术,使用中央静脉导管及化疗。不到20%的VTE患者有活动性癌症,存活率下降。[53]活动性癌症患者往往临床高度疑似PE,D-二聚体检测值(特异性)下降,导致影像学检查需求增加。Christopher亚组分析显示,[8]疑似PE,且有活动性恶性肿瘤及CTPA指征的患者比例为90%,总人口为68%,这些患者中的31%能够确诊PE[54]。
 
    除了疑似PE患者外,分期扫描可见偶发性VTE,所有肿瘤患者重新评估扫描时VTE高达6.3%,而非恶性肿瘤人群为1.5%。[55]常规使用CT扫描可增加偶发性PE的检出率,特别是在癌症患者中。[56]与症状性PE肿瘤患者相比,偶发性PE诊疗患者的VTE复发率,出血并发症,死亡率较高。

    结论
 
    影像学检查方法在检测或排除PE中发挥重要作用,PE的诊断较为复杂。临床上疑似急性(复发性)PE患者中,CTPA是首选的影像学方法,具有很高的阳性或阴性预测价值。在CTPA禁忌患者,如静脉注射造影剂过敏或肾功能受损的患者,V / Q显像可作为一种替代技术。但后者产生了大量的不确定检测结果。在疑似深静脉血栓时可使用加压超声检查。在进行临床护理前,MRA,双能CTPA,灌注显像等检测方法与胸部X线检查联用需要进一步验证。孕妇疑似PE时,可使用CTPA以及V / Q显像,但对孕妇和胎儿的辐射是一个问题。

 
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