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最新欧美多囊卵巢综合征共识解读

2012-06-30    摘自:医学论坛网  阅读次数:


  多囊卵巢综合征(PCOS)是最常见的女性内分泌异常,其病理生理改变可能从围青春期,甚至是胎儿期就开始发生发展,持续影响女性的一生。

  值此欧洲人类生殖及胚胎学会与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)发布最新版(第3版)PCOS诊疗共识[《生育与不孕》(Fertil Steril 2012,97:28)]之际,本报特邀广东中山大学孙逸仙纪念医院杨冬梓教授对该共识进行解读。

  此外,本报编辑还将与该共识同期发表的有关PCOS患者是否具肥胖易感性及治疗2方面内容的辩论文章进行整理,于A7~A9版刊出,希望能帮助读者更新有关PCOS的理念认知。

  近期,欧洲人类生殖及胚胎学会与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)发布了多囊卵巢综合征对女性健康影响的共识(以下简称“共识”)。该文对PCOS的重要健康问题,如青春期PCOS、妊娠并发症、心血管并发症和癌症等的诊治进行了阐明,为临床提供指引。我们在此对其部分主要内容做一初步解读。

  青春期PCOS:既要注意筛查又要防过度诊断

  由于青春期PCOS的主要病理生理特征与青春期生理变化有相似之处,给诊断造成困难,对其是否需要治疗仍有争议。目前尚无公认的青春期PCOS诊断标准。

  “共识”明确提出,应对青春期高危人群(如肥胖、多毛、月经不调)进行PCOS筛查;与生育年龄女性不同,建议诊断青春期PCOS时,患者应同时符合鹿特丹标准的3个指标:即初潮后2年仍存在月经稀发或闭经、超声下多囊卵巢改变(包括卵巢体积>10 cm3)和高雄激素血症。但同时,也应避免过度诊断青春期PCOS。

  青春期PCOS主要临床特征的辨别

  1. 初潮后2年仍无规律排卵月经,应高度警惕PCOS的发生。

  许多青春期女性在初潮后都会出现月经不规律,大约85%的女性在初潮第1年的月经都是无排卵的,但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵,持续无排卵女性可能是发生青春期PCOS的高危人群。

  2. 青春期PCOS高雄激素的诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。

  对于成年PCOS患者,诊断雄激素过多的依据包括痤疮、脂溢性皮炎、多毛和高雄激素血症。

  但对于青春期女性,痤疮非常普遍,且可能只是一过性现象,而青春期脂溢性皮炎的研究较少,因此不推荐用以上两种临床现象作为青春期PCOS的高雄激素诊断指标。多毛与高雄激素关系较密切,而血雄激素测定相对稳定。

  3. 青春期PCOS患者的卵巢形态应同时具有超声下见卵巢多个(≥12个)直径≤10 mm的卵泡、间质回声增强及体积增大(>10 ml)的特征。同时建议行经阴道(对有性生活史者)或直肠超声,检测卵巢。

  青春期PCOS的治疗

  一旦青春期PCOS的诊断成立,主要的临床处理是纠正月经紊乱和控制多毛,可以使用含或不含抗雄激素的口服避孕药,但应在使用前和治疗后定期复查血脂情况。

  另一方面是生活方式的调整(如体重控制,运动和节食);如有糖耐量异常,应加用胰岛素增敏剂。

  目前对于青春期PCOS患者是否需要终身用药仍有疑问,但PCOS病理生理改变的持续存在是肯定的。因此,对患者的定期复查及酌情调整治疗方案是必要的。

  “共识”关于青春期PCOS的结论

  · 诊断青春期PCOS与诊断成人PCOS的标准不同,前者必须同时符合鹿特丹的3个诊断指标。

  · 对于存在高危因素(如肥胖、多毛或月经不规律)的青少年女性,应予以甄别是否存在青春期PCOS,但要避免过度诊断。

  · 在青春期有PCOS临床症状者(如肥胖、多毛或月经不规律等),应给予治疗。

  · 目前青春期PCOS研究中还缺乏大样本的前瞻性研究,还未发现能预测和诊断青春期PCOS的生化指标以及早期干预的作用,同时也缺乏青春期PCOS临床症状对远期并发症影响的研究。

  妊娠:PCOS患者生育力下降,孕期并发症发生率升高

  PCOS女性生育力下降,其可能原因是肥胖、代谢紊乱、炎症因子和卵巢功能异常、卵子质量下降、内膜容受性下降和胎儿发育异常。因此“共识”明确提出,应改善PCOS患者的孕前健康状况。

  PCOS患者早期妊娠时,其胚胎可能暴露于子宫内雄激素过多的环境中,这可能会对胎儿造成长远的影响(尤其是对于女性胎儿的影响更大)。胎儿的高雄激素血症可能会扰乱胚胎程序化分化,特别是影响调节生殖和代谢的基因。

  PCOS女性的妊娠期糖尿病(GDM)发生率达40%~50%,妊娠期高血压发生率达5%,分娩小于孕龄儿发生率达10%~15%,上述各种发生风险均高于正常女性;妊娠期间,应严密监测妊娠期并发症(GDM、妊娠期高血压疾病等)。同时,PCOS女性的新生儿并发症[比值比(OR)=2.31;95%可信区间(CI)为1.25~4.26)]和死胎率(OR=3.07;95%CI为1.03~9.21)也较正常女性升高。

  尚无证据显示,在PCOS患者孕前和孕期应用胰岛素增敏剂对于改善生育力或提高活产率的益处;有随机对照研究(RCT)报告,在孕期应用胰岛素增敏剂会降低严重妊娠并发症。

  “共识”关于妊娠的部分结论

  · PCOS女性妊娠后发生妊娠不良转归的风险增加,且肥胖和(或)胰岛素抵抗进一步增加该风险。

  · 妊娠开始前,PCOS女性应先改善自身健康状况,如戒烟、补充维生素、注意生活方式和饮食等。

  · 自然妊娠PCOS女性(无论是否肥胖)的流产率并不增加,但婴儿的发病率和死亡率可能增加。尚无证据表明,妊娠前或妊娠过程中使用二甲双胍可提高活产率或降低妊娠并发症。

  · 由于发生GDM、妊娠高血压及相关并发症的风险增加,PCOS女性妊娠过程中应接受严密监测。

  心血管病:应对PCOS患者进行早期CVD危险因素筛查和防治

  “共识”指出,任何年龄段的PCOS患者无论是否肥胖,心血管病(CVD)高危标志物水平都较高;随着年龄增加,PCOS患者的代谢异常突显。即使体重正常的PCOS女性也有CVD高危的相关表现,如腹型肥胖。而腹型肥胖与胰岛素抵抗严重程度相关,后者是CVD的传统危险指标(糖耐量异常、代谢综合征、2型糖尿病、血脂异常)的重要成因。

  由于人种差异,判断肥胖的指标不同,西方国家一般采用体质指数(BMI)>25 kg/m2为超重,“共识”中共引用6篇中国的研究(其中4篇为笔者的文章),建议亚洲人种PCOS患者以 BMI >23 kg/m2为超重标准;腹型肥胖以腰臀围比>0.8为标准(文中亦引用了笔者的研究,即中国人PCOS患者腹型肥胖患病率为31%)。

  脂代谢异常在PCOS患者常见,但在PCOS早期,患者表现可能是甘油三酯正常,ApoB/A1升高。 ApoB/A1或可用于PCOS患者脂代谢异常的早期筛查,以期早期诊断和预防。

  鉴于PCOS患者的CVD高危特点,“共识”推荐,对任何年龄和体重的PCOS患者,都应评估其CVD危险因素或检测标志物(如血压、腰围、糖脂代谢指标等)。[0910701]

  “共识”关于心血管病的部分结论

  · PCOS患者的终生代谢异常增加CVD发生风险,且该风险可能随年龄的增加而升高(尤其是停经后)。

  · PCOS患者的心血管风险替代指标水平均较高,但这些指标与心血管事件的相关性尚不清楚。

  · PCOS患者的冠脉钙化和颈动脉内膜厚度增加。

  · 在卵巢完整、无糖尿病的停经女性中,动脉粥样硬化性CVD与PCOS的特征(如雄激素水平相对过高)相关。



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