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一例治疗及时、无严重合并症的HIT患者

2012-06-30    摘自:医学论坛网  阅读次数:


 

急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死

  病例简介

  患者男,55岁,主因“突发心前区疼痛5小时”入院。既往糖尿病病史20年,高血压病史4年,吸烟40年。查体:BP119/72mmHg,神志清,双肺未闻及干湿性音,心率103次/分,律齐,腹软,双下肢不肿。心电图示窦性心律,V1~V5导联ST段抬高0.1~0.5mV,Q波形成。

  入院诊断①冠心病急性广泛前壁心肌梗死,心功能Ⅰ级(Killip分级);②2型糖尿病;③高血压病。

  入院后治疗立即予嚼服阿司匹林肠溶片300mg加氯吡格雷600mg抗血小板治疗。行急诊冠脉造影加经皮冠脉介入治疗(PCI)。术中示:左主干无狭窄,前降支近段闭塞,回旋支近段闭塞,右冠脉轻度狭窄(图1~2)。考虑前降支为本次发病的罪犯血管,术中成功开通前降支,置入3枚支架(图3)。术前、术中共予普通肝素8000IU。

  术后患者仍诉心前区不适,予硝酸异山梨酯静脉点滴扩血管,盐酸替罗非班静脉泵入抗血小板。患者心前区不适加重,伴喘息、躁动、不能平卧,查体双肺可闻及湿性音,监护示SaO2为80%~85%(鼻导管吸氧3L/min),考虑发作急性左心衰,予呋塞米、吗啡等治疗,患者症状渐缓解。监测心肌标志物峰值:TNI9.95ng/ml,CK871.20IU/L,CK-MB39.80ng/ml。

  监测示血小板进行性下降,最低至3×109/L,停用盐酸替罗非班,予皮下注射磺达肝癸钠2.5mgqd抗凝,并口服阿司匹林肠溶片300mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板,血小板逐渐回升(表)。患者未出现血栓形成和出血等并发症,7天后病情平稳,血小板升至455×109/L。

  发病17天时患者血小板为361×109/L,对回旋支慢性完全闭塞(CTO)病变行PCI术,术中使用Miracle3导引导丝通过闭塞段,经微导管证实位于真腔内,更换Pilot导丝,置入支架1枚(图4)。

  术前、术后使用磺达肝癸钠抗凝治疗,术中未大量使用普通肝素,只使用少量肝素盐水冲洗导管。术后监测血常规示血小板再次进行性下降,最低至21×109/L,之后逐渐回升(表)。患者未出现血栓形成和出血等并发症,住院32天,病情平稳出院。

  病例讨论

  该患者应用普通肝素后出现血小板显著减少,高度可疑为肝素诱导的血小板减少症(HIT)。

  患者符合HIT临床表现,且血小板在数小时内迅速下降,考虑可能既往用过肝素,本次治疗再次接触,数小时内出现HIT。虽限于医院条件未行HIT抗体检测,但我们行相关治疗,最终疗效尚满意。磺达肝癸钠是一种人工合成的Xa因子抑制剂,在血栓栓塞疾病防治中的疗效和安全性已获不少大型循证医学证据证实,其优势在于,可皮下注射、长半衰期、无抗凝国际标准化比率(INR)增加、特异性抑制Xa因子。

  另有一些辅助疗法,如血浆分离术,可减少HIT抗体浓度,恢复缺乏的血浆抗凝因子;强化抗血小板治疗(如阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂单独或联合应用)也是HIT的有效的治疗措施之一。

  HIT治疗应注意,DTI与华法林叠加应用易发生微血管栓塞,尤其增加静脉肢体坏疽危险,另外应避免预防性输入血小板。

  总之,HIT发病率高且Ⅱ型HIT有较高的致残率和死亡率,其发生与免疫有关,并常常合并血栓栓塞性疾病。治疗方面应停用原抗凝药物,使用非肝素性抗凝药物,防止血栓栓塞性疾病发生。



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